Quando o plano odontológico nega um procedimento, o caminho administrativo previsto pela ANS tem quatro etapas: registrar o pedido e obter o protocolo, receber a resposta no prazo e com o motivo por escrito, pedir a reanálise à ouvidoria da operadora e, se a negativa persistir, levar o caso à ANS. As regras estão na RN 623/2024, que revogou a RN 395/2016 e está em vigor desde 1º de julho de 2025, conforme os arts. 28 e 29. Textos mais antigos que citam a RN 395 estão desatualizados. A consulta às normas foi feita em 19/10/2026.
Este conteúdo é informativo e não é assessoria jurídica. Não é modelo de reclamação, não analisa contrato individual e não substitui a orientação de advogado ou da Defensoria Pública. Ele descreve o que a norma prevê e os canais existentes.
Antes de tudo: entender o tipo de negativa
Nem toda recusa é igual, e o caminho depende de qual foi. Convém identificar, na resposta da operadora, se o procedimento está fora do Rol, fora do contrato, em carência, fora da rede, pendente de documento ou de autorização. A página sobre o que o plano não cobre separa essas situações. Se a recusa se refere a um item que consta do Anexo I do Rol como OD, cuja última alteração indicada é a RN 681/2026, a conferência do item no Rol é o primeiro argumento a conferir, e a página o que o plano cobre mostra como ler o Anexo.
Etapa 1: protocolo e registro
A RN 623/2024, art. 10, determina que, sempre que houver solicitação de procedimento ou serviço pelo beneficiário, independentemente do canal, deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento. Sem protocolo, não há registro do que foi pedido nem da data, e todos os prazos dependem dessa data. O pedido assistencial deve ser emitido por profissional de saúde habilitado, no caso o cirurgião-dentista, e pode ser apresentado pelo prestador em nome do beneficiário.
A operadora é obrigada a manter canais presencial, telefônico e virtual. Quem prefere ter o pedido por escrito pode usar o canal virtual. Os registros e as gravações dos atendimentos podem ser solicitados pelo beneficiário, que terá acesso a eles sem ônus, nos termos do art. 19.
Etapa 2: prazo e motivo da resposta
O art. 12 fixa os prazos para responder. Urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente. Nos demais casos, se não for possível resposta imediata, a operadora tem até cinco dias úteis a partir da solicitação para apresentar a resposta diretamente ao beneficiário, e dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva. Quando o prazo de garantia de atendimento da RN 566/2022 for menor, vale o menor: para consulta e procedimentos em consultório ou clínica com cirurgião-dentista, o atendimento deve ocorrer em até sete dias úteis (art. 3º, inciso IX).
A resposta não pode ser genérica. O § 5º do art. 12 diz que não serão admitidas respostas como "em análise", "em processamento" ou "em auditoria", devendo a resposta ser circunstanciada e em linguagem de fácil compreensão. E o art. 14 determina que, havendo negativa, a operadora deve reduzi-la a termo e informar detalhadamente o motivo, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique, mesmo que o beneficiário não peça. O documento deve estar em formato que permita imprimir ou baixar.
O que registrar em cada contato
Um registro organizado costuma pesar na etapa seguinte. Vale anotar a data e a hora do contato, o canal usado, o nome de quem atendeu, o número do protocolo, o procedimento solicitado com o nome técnico, o código se o dentista o informou e o que foi respondido, palavra por palavra quando possível. A norma prevê que a operadora arquive a gravação telefônica pelo prazo de noventa dias, ou por dois anos, no que se refere aos demais registros do atendimento (art. 10, § 5º), e que, se o beneficiário exercer o direito de reclamação dentro desse prazo, a guarda se estende a no mínimo cinco anos (§ 7º). Pedir a cópia dos registros cedo, portanto, evita que o material se perca.
Também ajuda guardar o pedido do dentista, com o procedimento descrito, a justificativa clínica e a data, e os exames que o acompanham. O pedido assistencial vem do profissional de saúde habilitado, e é a base sobre a qual a operadora responde.
Etapa 3: reanálise pela ouvidoria
O art. 16 assegura ao beneficiário a faculdade de requerer a reanálise de sua solicitação, que será apreciada pela ouvidoria da operadora. A informação sobre essa possibilidade deve constar do script de atendimento no momento da negativa e do documento que a reduz a termo, com os canais da ouvidoria e o prazo ordinário de resposta, não superior a sete dias úteis contados do requerimento. A norma veda formalidades que tornem o acesso complexo. A ouvidoria é a segunda instância dentro da operadora, e não substitui a ANS.
Etapa 4: a ANS
Se a negativa se mantiver, o beneficiário pode registrar a reclamação nos canais da ANS, no site da agência e na central telefônica. A agência pode encaminhar o caso à operadora por meio de uma Notificação de Intermediação Preliminar, mencionada no art. 18 da RN 623/2024, e a resposta da operadora é considerada na fiscalização. Os registros dos atendimentos guardados pela operadora, e os que o próprio beneficiário reuniu, servem de base para a análise. Guardar protocolos, datas, nomes dos canais e a negativa por escrito é o que mais ajuda nesta etapa.
Outros caminhos
Além do canal administrativo, existem órgãos de defesa do consumidor, a Defensoria Pública e a via judicial, que seguem regras próprias e exigem orientação profissional. Este site não analisa a oportunidade de cada um e não indica advogado. Para itens fora do Rol, o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 traz critérios para a cobertura de tratamento prescrito por odontólogo assistente, e a discussão se aplica caso a caso, como mostra a página sobre implante e plano odontológico.
Enquanto o caso está aberto
A discussão administrativa e a decisão clínica são coisas separadas: a conduta em relação ao dente é do dentista que acompanha o caso. Quem está dentro de carência ou sem cobertura pode procurar o serviço público, como mostra a página sobre dentista pelo SUS. Se a pessoa pagou do próprio bolso por falha da operadora, o pedido de ressarcimento está explicado na página sobre reembolso.